नैदानिक रिकॉर्ड है, जिसमें एक मरीज के डेटा रिकॉर्ड किए जाते हैं,, निदान की स्थापना के लिए आवश्यक डेटा चिकित्सा उपचार और योजना नर्सिंग देखभाल की सलाह यदि आवश्यक हो तो एक कानूनी और गोपनीय दस्तावेज है।
कुछ स्वास्थ्य केंद्रों और देशों के आधार पर, नैदानिक रिकॉर्ड को रोगी के मेडिकल रिकॉर्ड के बराबर माना जाता है। जब उन्हें अलग माना जाता है, तो फ़ाइल में चिकित्सा इतिहास शामिल होता है।
उक्त फाइल में शामिल जानकारी का उचित प्रबंधन रोगी को कानूनी सुरक्षा देता है, रोगी देखभाल और संस्थान में शामिल स्वास्थ्य पेशेवर। अन्य लोगों के साथ-साथ नैदानिक और सांख्यिकीय अध्ययन के लिए शिक्षण कार्यक्रमों का समर्थन करना बहुत उपयोगी है।
नैदानिक रिकॉर्ड एक मरीज की स्वास्थ्य स्थिति का इतिहास है, यह एक लिखित उपकरण है जिसमें एंटीसेडेंट्स, पेराक्लिनिकल परीक्षा, प्रयोगशाला परीक्षण, निदान, रोग का निदान, उपचार और कहा उपचारों के लिए रोगी की प्रतिक्रियाएं शामिल हैं।
स्वास्थ्य टीम के लिए आवश्यक डेटा इसमें दर्ज किए गए हैं। इसमें सभी प्रगति नोट, अंतर-परामर्श, संदर्भ, अस्पताल में भर्ती होने, सर्जरी आदि के एपिसोड शामिल हैं, अर्थात इसमें रोगी के स्वास्थ्य की स्थिति का एक कालानुक्रमिक रिकॉर्ड शामिल है।
नैदानिक फ़ाइल आम तौर पर तब खुलती है जब रोगी किसी चिकित्सा संस्थान, सार्वजनिक या निजी में जाता है, किसी प्रकार के चिकित्सा ध्यान देने के लिए। सार्वजनिक स्वास्थ्य सेवाओं वाले कुछ देशों में, मेडिकल रिकॉर्ड को रिकॉर्ड करने और व्यवस्थित करने के लिए विनियम स्थापित किए जाते हैं।
कुछ स्वास्थ्य संस्थानों में, आउट पेशेंट परामर्श के लिए, चिकित्सा फ़ाइल परामर्श के दिन पर नहीं बल्कि उससे पहले के दिनों में खोली जाती है, ताकि रोगी के सभी व्यक्तिगत डेटा प्राप्त किए जा सकें और कंपनियों की संख्या फ़ाइल की पहचान। वर्तमान में कई संस्थान डिजीटल रिकॉर्ड का उपयोग करते हैं।
नैदानिक रिकॉर्ड के लक्षण
यह एक गोपनीय दस्तावेज है, इसमें निहित जानकारी को विवेक के साथ और चिकित्सा पद्धति के कोड के अनुसार नियंत्रित किया जाना चाहिए। नैदानिक रिकॉर्ड संस्था या चिकित्सा सेवा प्रदाता के अंतर्गत आता है। हालांकि, रोगी को अपने स्वास्थ्य की सुरक्षा के लिए जानकारी का अधिकार है।
सभी मेडिकल रिकॉर्ड में सटीक मरीज की पहचान की जानकारी होनी चाहिए। रोगी के नाम, फ़ाइल के सभी नोट शीट या रिपोर्ट को प्रत्येक प्रक्रिया की तारीख और समय और उस व्यक्ति के पूर्ण नाम और ऑटोग्राफ या डिजिटल हस्ताक्षर के साथ पहचाना जाना चाहिए जिसने इसे तैयार किया था।
यह रोगी की बीमारी के पाठ्यक्रम का एक सच्चा प्रतिबिंब होना चाहिए और इसके डेटा को परिवर्तित या मिथ्या नहीं किया जा सकता है। भाषा को सटीक, तकनीकी होना चाहिए और जहां तक संभव हो, इसमें संक्षिप्त या संक्षेप शामिल नहीं होना चाहिए, इसमें संशोधन या मिटाए बिना सुपाठ्य लिखावट होनी चाहिए और इसे अच्छी स्थिति में रखा जाना चाहिए।
कुछ देशों में नैदानिक रिकॉर्ड के प्रबंधन के लिए नियम हैं और सार्वजनिक और निजी संस्थानों को अंतिम पंजीकृत परामर्श के बाद नैदानिक रिकॉर्ड पांच साल की न्यूनतम अवधि के लिए रखना आवश्यक है।
सारांश में, नैदानिक रिकॉर्ड की सामान्य विशेषताओं को सूचीबद्ध किया जा सकता है:
-जब पहचान हुई।
-Confidential।
-Insurance (केवल अधिकृत स्वास्थ्य कर्मियों तक पहुंच होगी)।
उपलब्ध (समय पर यह आवश्यक है)।
-Untransferable।
-Readable।
-ईमानदार।
-मस्तु की सामग्री में सटीकता और सटीकता है।
तकनीकी कठोरता के साथ विस्तृत करें।
-Full।
-इसमें मरीज की देखभाल और चिकित्सा प्रबंधन में शामिल किसी भी चिकित्सक या स्वास्थ्य कर्मियों की पहचान शामिल होनी चाहिए। पूरा नाम, हस्तलिखित या डिजिटल हस्ताक्षर और पेशेवर आईडी।
अवयव
-फॉरेस्ट शीट: स्वास्थ्य केंद्र की पहचान के लिए डेटा, जिसमें प्रकार, नाम और पता शामिल है। रोगी के कमरे का नाम, लिंग, उम्र और पता और अन्य डेटा जो आवश्यक हो सकते हैं, विशेष रूप से स्वास्थ्य नियमों द्वारा आवश्यक।
-समाप्त नैदानिक इतिहास।
विकास के -Notes।
-विस्तृत और कैबिनेट परिणाम।
-पंजीकरण कार्ड।
अस्पताल में भर्ती होने के मामले में: प्रवेश नोट, प्रगति नोट और डिस्चार्ज नोट, प्रारंभिक आपातकालीन नोट यदि मरीज को आपातकालीन सेवा, अवलोकन नोट, पूर्व-ऑपरेटिव नोट और पोस्ट-ऑपरेटिव नोट, यदि यह है मामला।
-Reference नोट और / या स्थानांतरण।
-संक्रमण और संदर्भ।
-सामाजिक कार्य पत्रक।
अन्य दस्तावेज: सूचित सहमति। नर्सिंग शीट। चिकित्सा संकेतों की शीट।
चिकित्सा का इतिहास
चिकित्सा इतिहास को इलाज करने वाले चिकित्सक द्वारा भरा जाना चाहिए और इसमें शामिल होना चाहिए:
-संक्रमण: पहचान पत्र, पारिवारिक इतिहास और वंशानुगत स्थितियां, व्यक्तिगत पैथोलॉजिकल इतिहास (व्यसनों सहित, यदि कोई हो), और गैर-पैथोलॉजिकल, बीमारी या किसी भी मौजूदा बीमारी (धूम्रपान, शराब और अन्य को मिलाकर) और उपकरणों और प्रणालियों द्वारा पूछताछ शारीरिक।
-भौतिक अन्वेषण आपके पास कम से कम होना चाहिए: आदतों (खेल, गति, आदि), महत्वपूर्ण संकेत (नाड़ी, शरीर का तापमान, रक्तचाप, हृदय गति और श्वसन दर), सिर, गर्दन, छाती, पेट, अंगों का डेटा (ऊपरी और निचले) और जननांग।
पिछले और वर्तमान अध्ययन के -Results।
पहले से इस्तेमाल किए गए उपचार और उपचार और उनके परिणाम।
-Diagnostics।
-ट्रीटमेंट और मेडिकल संकेत; दवाओं के मामले में, कम से कम संकेत: खुराक, मार्ग और आवधिकता।
विकास के -Notes, जो प्रत्येक आउट पेशेंट परामर्श पर डॉक्टर प्रभारी द्वारा लिखा जाना चाहिए।
महत्त्व
नैदानिक रिकॉर्ड वह दस्तावेज़ है जो डॉक्टर-रोगी साक्षात्कार के परिणामस्वरूप तैयार किया जाता है, साथ ही साथ प्रत्येक अस्पताल में भर्ती रोगी का लॉग भी होता है। प्रत्येक फ़ाइल अस्पताल में आने वाले प्रत्येक नैदानिक मामले या प्रत्येक मरीज़ के लिए, जो किसी कार्यालय में प्रवेश करती है, का आदेश दिया गया नैदानिक डेटा संग्रहीत करता है। यह चिकित्सा में सहायता, शिक्षण और अनुसंधान का आधार है।
यह केवल संस्थागत नौकरशाही में एक और भूमिका नहीं है, या केवल एक प्रशासनिक प्रक्रिया है, नैदानिक रिकॉर्ड का महत्व डॉक्टर-रोगी संबंध को स्थानांतरित करता है। रोगी के लिए, एक फाइल होने का मतलब है विश्वास, यह भी दर्शाता है कि उस पर ध्यान दिया जाता है।
उपचार करने वाले चिकित्सक के लिए, यह डेटाबेस है जो निदान और उपचार के लिए तत्व प्रदान करता है, जिसमें अध्ययन कार्यक्रमों के लिए डेटा, विशिष्ट मामलों के लिए अनुसंधान या उपचार शामिल है।
चिकित्सक-प्रशिक्षण के लिए, नैदानिक रिकॉर्ड उनका मूल्यवान शिक्षण उपकरण है। नैदानिक सत्रों में, रिकॉर्ड मौलिक धुरी है जो सिद्धांत को अभ्यास से संबंधित करता है
नर्स के लिए, नैदानिक रिकॉर्ड इलाज करने वाले चिकित्सकों के साथ संचार का एक साधन है, इसमें अवलोकन और निरंतर निगरानी के परिणाम शामिल हैं जो आमतौर पर चिकित्सीय प्रबंधन के लिए निर्णायक होते हैं।
यह नैदानिक अनुसंधान के लिए डेटाबेस है, यह रुग्णता और मृत्यु दर की गणना करने और महामारी विज्ञान निगरानी और स्वास्थ्य शिक्षा प्रणालियों को लागू करने की अनुमति देता है।
यदि मेडिकल रिकॉर्ड इलेक्ट्रॉनिक है, तो कई फायदे प्राप्त होते हैं, जैसे भंडारण स्थान। उपचार चिकित्सक और अधिकृत कर्मियों के किसी भी परामर्श के लिए, सूचना तुरंत उपलब्ध है। इसके अलावा, फार्मेसी, प्रयोगशाला और चिकित्सा परीक्षाओं के आदेश तुरंत इंटरकनेक्टेड सिस्टम में जारी किए जा सकते हैं।
नैदानिक रिकॉर्ड का उदाहरण
नीचे स्विस मूल के कंपनी «हैंडी पेशेंट्स एंटरप्राइज» द्वारा विकसित इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड के हिस्से के एक प्रारूप का एक उदाहरण है और कई यूरोपीय और अमेरिकी देशों में लागू किया गया है।
इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड का उदाहरण (स्रोत: विकिमीडिया कॉमन्स के माध्यम से)
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