एपिसिसिस: यह किस लिए है, यह कैसे किया जाता है और उदाहरण के लिए - दवा - 2025

Epicrisis, नैदानिक पूर्ण और विस्तृत सारांश, एक पहले से अस्पताल में भर्ती व्यक्ति के निकास में आयोजित है। यह सारांश बीमारी की शुरुआत से लेकर इसके समाधान तक की अस्पताल में भर्ती प्रक्रिया के बारे में जानकारी प्रदान करता है। यह एक मेडिकल डिस्चार्ज रिपोर्ट के बराबर है।

उपचार करने वाले चिकित्सक की जिम्मेदारी है कि अस्पताल में छुट्टी के समय एपिक्रेसिस लिखें। यह जिम्मेदारी केवल उन पेशेवरों को सौंपी जा सकती है जो रोगी के साथ संबंध में थे।

एक मरीज के चिकित्सा इतिहास में किसी व्यक्ति के स्वास्थ्य, वर्तमान और अतीत के बारे में सभी जानकारी होती है। अस्पताल में भर्ती होने के दौरान परामर्श या प्रवेश और नैदानिक ​​तस्वीर के विकास का कारण जानने के लिए यह दस्तावेज़ उपयोगी है। एपिक्रेसिस वहां मौजूद सबसे प्रासंगिक डेटा के आधार पर नैदानिक ​​इतिहास को संश्लेषित करता है।

किसी भी मेडिकल रिकॉर्ड की तरह, महाकाव्य सच, कानूनी और गोपनीय है। इसमें मौजूद जानकारी रोगी के लिए महत्वपूर्ण होने के कारण स्पष्ट, सुसंगत, विश्वसनीय और पुष्टि योग्य होनी चाहिए। यह एक उपकरण है जो हाल ही में और अद्यतन आंकड़ों के आधार पर, आगे के चिकित्सा मार्गदर्शन की अनुमति देता है।

हालांकि एपिक्रेसिस डेटा की सामग्री और अनुक्रम का सम्मान करता है, लेकिन लेखन के प्रारूप और शैली में भिन्नताएं हैं।

ये किसके लिये है?

कई फायदे हैं जो एक अच्छी तरह से प्रदर्शन किए गए एपिक्रिसिस लाते हैं। एपिक्रेसिस की उपयोगिता उनके स्वास्थ्य की स्थिति और उनके सुधार या इलाज को प्राप्त करने के लिए की गई प्रक्रियाओं को जानने के लिए प्रत्येक व्यक्ति के अधिकार से संबंधित है। अस्पताल से छुट्टी के समय, रोगी को मेडिकल रिपोर्ट प्राप्त करने का अधिकार है।

- रोगी को उनकी बीमारी और उनके इलाज या सुधार को प्राप्त करने के लिए लागू उपचारों के बारे में डेटा प्रदान करता है।

- संदर्भ का स्रोत ताकि अन्य डॉक्टर एक व्यक्ति के रोग संबंधी इतिहास के साथ-साथ पिछले उपचारों को भी जान सकें।

- यह एक उपयोगी उपकरण है जब कदाचार (कानूनी) के लिए दावों या मुकदमों की स्थापना की जाती है।

- आउट पेशेंट उपचार और स्वास्थ्य रखरखाव के लिए सुझावों और सिफारिशों का विस्तार।

विशेषताएँ

- यह वस्तुनिष्ठ होना चाहिए। एपिक्रेसिस की सामग्री चिकित्सा इतिहास द्वारा प्रदान किए गए चिकित्सा रिकॉर्ड पर आधारित है। इसमें गलत जानकारी नहीं होनी चाहिए या अन्य दस्तावेजों में उजागर सामग्री को अतिरिक्त जोड़ना चाहिए।

- स्पष्ट एक्सपोज़र। चिकित्सा भाषा होने के बावजूद, सामग्री को व्याख्या और समझने में आसान होना चाहिए।

- सुसंगत। बीमारी की घटनाओं का लिखित अनुक्रम विकास और कालक्रम के संदर्भ में वास्तविकता से संबंधित होना चाहिए।

- सच। एपिकैरिस द्वारा प्रदान किए गए डेटा को रोगी और बनाए गए रिकॉर्ड के अनुसार कहा जाना चाहिए। डॉक्टरों की राय और उनके लिखित मूल्यांकन को भी बिना किसी बदलाव के प्रस्तुत किया जाना चाहिए।

- चिकित्सा-कानूनी दस्तावेज। प्रत्येक रोगी पर किए गए चिकित्सा अधिनियम के समर्थन में इतिहास और एपिक्रिस दोनों का गठन होता है। कोई भी कानूनी कार्रवाई - जैसे कि मुकदमा - इन दस्तावेजों में निहित जानकारी को ध्यान में रखेगा।

यह कैसे किया जाता है?

एपिकैरिस चिकित्सा इतिहास में निहित डेटा पर आधारित होना चाहिए। सामग्री को दस्तावेज़ द्वारा प्रदान किए गए डेटा का एक वफादार प्रतिबिंब होना चाहिए, इसलिए इसकी निष्पक्षता; इसलिए, यह परिवर्तनों या संशोधनों को स्वीकार नहीं करता है। निर्वहन चिकित्सा रिपोर्ट की तैयारी उपचार चिकित्सक से मेल खाती है।

सामान्य आंकड़ा

दस्तावेज़ को एक प्रारूप में तैयार किया जाना चाहिए जहां स्वास्थ्य संस्थान की पहचान की जाती है। एपिकारिस की संरचना में रोगी की सही पहचान होनी चाहिए, जिसमें पूरा नाम, लिंग, आयु, पहचान पत्र और निवास का पता शामिल है। डिस्चार्ज की तारीख रिकॉर्ड करना महत्वपूर्ण है।

क्लिनिक का इतिहास

- बीमारी के परामर्श और सारांश का कारण।

- अनंतिम निदान जिसके साथ उन्हें स्वास्थ्य केंद्र में भर्ती कराया गया था।

- अस्पताल में भर्ती होने का समय, प्रवेश और डिस्चार्ज की सही तारीख का संकेत

क्रमागत उन्नति

यह एक संश्लेषित तरीके से अस्पताल में भर्ती होने के दौरान बीमारी के बारे में बताता है।

- अस्पताल में भर्ती के दौरान रोगी की नैदानिक ​​स्थिति।

- पूरक चिकित्सा परीक्षाओं के परिणाम, जैसे प्रयोगशाला, चित्र और विशेष परीक्षण।

- अतिरिक्त मूल्यांकन या परीक्षण के परिणाम के कारण निदान में परिवर्तन।

- अस्पताल में भर्ती होने की अवधि के दौरान जटिलताएं।

- अन्य बीमारियों या नैदानिक ​​स्थितियों की खोज, जो प्रवेश से प्रेरित हैं

इलाज

इसमें प्राप्त उपचार, चिकित्सा देखभाल और उपयोग की जाने वाली दवाओं को ध्यान में रखा गया है; यह उपचार औषधीय और गैर-औषधीय हो सकता है।

अन्य प्रक्रियाएं जैसे कि किए गए उपचार और छोटी सर्जरी शामिल हैं। सर्जरी के मामले में, हस्तक्षेप का प्रकार निर्दिष्ट किया जाना चाहिए।

निष्कर्ष

इसमें अस्पताल में भर्ती होने के बाद चिकित्सा निर्णय या निष्कर्ष शामिल हैं। यह मरीज की स्वास्थ्य स्थिति का अंतिम परिणाम स्थापित करता है:

- कुल उपचार।

- आंशिक इलाज।

- नैदानिक ​​तस्वीर या एक पुरानी प्रक्रिया के रूप में इसके विचार की दृढ़ता।

- सुधार, अगर कोई सुधार नहीं है या यह एक पुरानी बीमारी है।

सिफारिशें

- औषधीय, प्राप्त करने के लिए अस्थायी या स्थायी दवा को उजागर करना।

- गैर औषधीय। आहार, शारीरिक गतिविधि के लिए सिफारिशें, बाकी आहार।

- बाद में चिकित्सा परामर्श, उपचार करने वाले डॉक्टर या सेवा के प्रभारी। यह पोस्ट-डिस्चार्ज स्वास्थ्य स्थिति को सत्यापित करने के लिए किया जाता है।

- विशेषज्ञों का संदर्भ, जो अस्पताल में भर्ती होने की अवधि में निदान किए गए रोगों के मामले में होता है।

- आवश्यकता होने पर भौतिक चिकित्सा और पुनर्वास।

- अस्थायी या स्थायी विकलांगता। रोग के शारीरिक या मानसिक परिणामों के अनुरूप निष्कर्ष।

अंत में, रिपोर्ट में इलाज करने वाले चिकित्सक की पहचान, उसका ऑटोग्राफ हस्ताक्षर और साथ ही उसकी व्यावसायिक योग्यता का डेटा होना चाहिए। संस्था के प्रबंधन की मुहर और हस्ताक्षर किए गए रिपोर्ट का समर्थन होगा।

उदाहरण

एससीडीजे अस्पताल

Epicrisis

रोगी: जुआन पेरेज़

आयु: 40 वर्ष

आईडी: 18181818

दिनांक: ०६/१६/२०१/201

पता: मुख्य सड़क # 12. इंडिपेंडेंस एवेन्यू। मूल का शहर।

चिकित्सा सारांश

परामर्श का कारण: पेट में दर्द, मतली, उल्टी, थर्मल वृद्धि।

वर्तमान बीमारी: एक 40 वर्षीय पुरुष रोगी, जो 3-दिवसीय पुरानी बीमारी के लिए परामर्श करता है, जिसे एपिगास्ट्रिअम में गंभीर पेट दर्द की विशेषता होती है, कुछ घंटों के भीतर सही इलियाक फोसा को विकिरण, मतली-उल्टी और शुरुआत से शुरू होने के साथ थर्मल की मात्रा निर्धारित नहीं है, इसलिए वह इस केंद्र में गया।

अनंतिम प्रवेश निदान

1- एक्यूट सर्जिकल उदर।

2- तीव्र एपेंडिसाइटिस।

प्रवेश की तिथि: 06/14/2018

डिस्चार्ज की तारीख: 06/16/2018

अस्पताल के दिन: 3

क्रमागत उन्नति

रोगी जिनके पास प्रवेश के बाद से लगातार लक्षण थे। पूर्ण आहार, जलयोजन, पेराक्लिनिकल परीक्षा और सर्जरी द्वारा मूल्यांकन का संकेत दिया जाता है। प्रयोगशालाओं ने 18,000 x mm3 की गणना के साथ ल्यूकोसाइटोसिस को सही पर एक विचलन के साथ संपन्न किया।

सर्जिकल मूल्यांकन तीव्र एपेंडिसाइटिस के निदान की पुष्टि करता है, जिसके लिए एक आपातकालीन प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन और सर्जरी का अनुरोध किया जाता है।

जटिलताओं के बिना पश्चात। कार्डियोवास्कुलर मूल्यांकन उच्च रक्तचाप के आंकड़े दिखाता है, जो कि कल तक रहा, एंटीहाइपरटेन्सिव का विलय।

आज के लिए, नैदानिक ​​तस्वीर में सुधार, इसलिए उसका निर्वहन तय किया गया है।

इलाज

सर्जिकल: मेकबॉर्न तकनीक द्वारा एपेन्डेक्टॉमी।

औषधीय: एंटीबायोटिक चिकित्सा, उच्च रक्तचाप, जलयोजन + गैस्ट्रिक सुरक्षा।

निष्कर्ष

हस्तक्षेप के बाद नैदानिक ​​सुधार के साथ रोगी, तत्काल पश्चात की अवधि में जटिलताओं के बिना। भोजन को सहन करता है। आपको जल्द से जल्द कार्डियक कंट्रोल पर जाना चाहिए।

डिस्चार्ज का निदान

1- परिशिष्ट के पश्चात की अवधि।

2- धमनी उच्च रक्तचाप।

सिफारिशें

- 7 दिनों के लिए एंटीबायोटिक दवाओं के साथ उपचार। दर्द के मामले में दर्दनाशक दवाओं।

- चिकित्सा नियंत्रण तक नरम आहार। ऑपरेटिव घाव की दैनिक चिकित्सा।

- 1 महीने तक शारीरिक आराम।

- 10 दिनों में चिकित्सा नियंत्रण।

- रक्तचाप को नियंत्रित करने के लिए आंतरिक चिकित्सा या कार्डियोलॉजी परामर्श पर जाएं।

इलाज करने वाला चिकित्सक

अनुसूची 20202020

कार्ड एन ° 131313

स्वास्थ्य पंजीकरण 2323

संदर्भ

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