मिस इवेंट के पास: विशेषताएँ और उदाहरण - दवा - 2025

एक नज़दीकी मिस ईवेंट, जिसे एक नज़दीकी मिस या नज़दीकी मिस भी कहा जाता है, ऐसी कोई भी कार्रवाई हो सकती है जो एक प्रतिकूल घटना उत्पन्न कर सकती है, लेकिन जो सौभाग्य से या समय पर हस्तक्षेप के कारण नहीं हुई। कुछ साक्षरता में इसे एक अर्ध-विफलता के रूप में भी माना जाता है जो कि चिकित्सा त्रुटि है, हालांकि यह अस्तित्व में थी, इसकी पहचान नहीं की गई थी, इसलिए इसका कोई रिकॉर्ड नहीं है।

निकट-चूक की पहचान करना और विश्लेषण करना यह पहचानना संभव बनाता है कि देखभाल प्रणाली और इसकी ताकत में संभावित कमजोरियां कहां हैं, यह देखते हुए कि उक्त प्रणाली के कुछ तत्व प्रतिकूल घटना को निर्धारित करने और रोकने में कामयाब रहे।

बदले में, एक प्रतिकूल घटना यह है कि चिकित्सा देखभाल प्रक्रिया के दौरान रोगी को नुकसान हुआ, जिससे निर्वहन के समय अस्पताल में भर्ती होने और / या कुछ विकलांगता की संभावना बढ़ गई।

रोगी सुरक्षा मुद्दों और अस्पताल जोखिम प्रबंधन को संबोधित करने के लिए प्रतिकूल घटनाओं और निकटवर्ती विफलताओं का आमतौर पर स्वास्थ्य देखभाल गुणवत्ता नियंत्रण प्रणाली में उपयोग किया जाता है।

मुख्य विशेषताएं

स्वास्थ्य क्षेत्र में, देखभाल और रोगी की सुरक्षा की गुणवत्ता को देखते हुए, निकट-मिस के पंजीकरण का बहुत महत्व है। निकटवर्ती मिस इवेंट की सबसे प्रासंगिक विशेषताएं निम्नलिखित हैं:

- नजदीकी मिस इवेंट से मरीज को संभावित नुकसान होता है।

- एक प्रतिकूल घटना होने से पहले पता लगाया जाने से, यह स्वास्थ्य प्रणाली को अपनी ताकत निर्धारित करने की अनुमति देता है।

- कुछ अध्ययनों से पता चलता है कि निकट-चूक की घटनाएं दो प्रकार की हो सकती हैं: वे जो रोगी तक पहुंचने से पहले पता चल जाती हैं और जो रोगी तक पहुंच जाती हैं, लेकिन नुकसान नहीं पहुंचाती हैं।

- घटना की पुनरावृत्ति गंभीर प्रतिकूल परिणामों की एक महत्वपूर्ण संभावना का अर्थ है, जो बताती है कि प्रशासनिक स्वास्थ्य नियंत्रण में परिचालन विफलताएं हैं।

- इस प्रकार का आयोजन सांख्यिकीय रूप से प्रतिकूल घटनाओं की तुलना में अधिक लगातार होता है, हालांकि अक्सर वे इस तरह के रूप में दर्ज नहीं होते हैं।

- इस प्रकार के आयोजन को प्रभावित करने वाले कारक या तत्व हैं: मानव त्रुटि की संभावना, उपचार की जटिलता या प्रक्रिया और स्वास्थ्य प्रणाली में कमियां।

मानव त्रुटि

स्वास्थ्य क्षेत्र में मानवीय त्रुटि के बारे में, यह बहुत रुचि का एक पहलू माना जाता है क्योंकि यद्यपि स्वास्थ्य पेशेवर सबसे योग्य और समर्पित हैं, वे खामियों के साथ सिस्टम में काम करते हैं।

यह निम्नानुसार है कि रोगी के जोखिमों पर नियंत्रण और सिस्टम में विफलताओं की रिकॉर्डिंग को महत्वपूर्ण महत्व माना जाता है।

जटिलता प्रभावशीलता का पर्याय नहीं है

सिस्टम को इस तरह से डिज़ाइन किया जाना चाहिए कि सही काम करना आसान हो और गलतियाँ करना मुश्किल हो। हालांकि, इसका मतलब यह नहीं है कि यह आवश्यक रूप से जटिल होना चाहिए, क्योंकि अधिक जटिल प्रणाली, दृष्टिकोण से, त्रुटियों की घटना के लिए जितना अधिक होगा।

एक स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली जिसमें निष्पादित किए जाने वाले चरणों की संख्या कम हो गई है और जिसमें चर और स्पष्ट कार्यों का नियंत्रण है, उन कमियों से बचेंगे जो इसमें अव्यक्त हो सकते हैं।

किसी भी प्रणाली में प्रत्येक निकट-मिस घटना का पंजीकरण अनिवार्य होना चाहिए, हालांकि इसे अक्सर अनदेखा किया जाता है। इस स्थिति का अर्थ है कि अध्ययन के तहत प्रणाली की कमियों का पता नहीं लगाया जा सकता है और यह स्थिति अगले संभावित प्रतिकूल घटना बन जाती है।

निकटवर्ती मिस घटनाओं के उदाहरण हैं

जैसा कि ऊपर बताया गया है, इस विषय पर कुछ अध्ययन निकट-मिस घटनाओं को दो प्रकारों में वर्गीकृत करते हैं: वे जो रोगी तक पहुंचने से पहले पाए जाते हैं और जो रोगी तक पहुंचते हैं लेकिन नुकसान नहीं पहुंचाते हैं।

इसके आधार पर, रोगी तक पहुंचने से पहले पता लगाया जा सकता है कि सिस्टम की ताकत और संगठन द्वारा नियोजित नियंत्रण के कारण, या अनियोजित हस्तक्षेप (मौका) के कारण हो सकता है।

मामला एक

एक मरीज को अस्पताल में भर्ती होने और एक साझा कमरे में भर्ती माना जाता है।

उपचार चिकित्सक द्वारा निर्धारित दवाओं को प्रशासित करने के लिए ड्यूटी पर नर्स बाहर सेट करती है, लेकिन अनजाने में कमरे में अन्य रोगी को गोलियां सौंपती है।

दूसरे रोगी स्वीकार करते हैं कि ये उनकी दवाएं नहीं हैं, उन्हें नहीं लेते हैं, और नर्स को सचेत करते हैं ताकि दवाओं को सही रोगी को दिया जा सके।

यह स्थिति नुकसान की एक उच्च क्षमता का अर्थ है, क्योंकि एक संज्ञानात्मक रूप से बिगड़ा हुआ या कम जागरूक रोगी ने गलत दवाएं ली हो सकती हैं।

केस 2

अस्पताल की फार्मेसी के प्रभारी व्यक्ति, जब रोगी की दवाओं का वितरण करते हैं, तो उस प्रणाली का निरीक्षण करते हैं कि रोगी वर्तमान में एक और दवा ले रहा है जिसमें एक ज्ञात contraindication शामिल है।

आप पर्यवेक्षण करने वाले डॉक्टर के पास जाने का निर्णय लेते हैं, उसे सूचित करें कि ड्यूटी पर मौजूद डॉक्टरों में से एक ने contraindicated दवाएँ निर्धारित की हैं, और अनुरोध को हटाने की मंजूरी का अनुरोध करता है।

चिकित्सक डॉक्टर के पर्चे को रद्द करने के मानदंडों और आय के साथ सहमत है, क्योंकि एक प्रतिकूल घटना रोगी के दवा प्रणाली में पिछले रिकॉर्ड के साथ किए गए नियंत्रण को देखते हुए नहीं होती है।

केस 3

एक बेहोश रोगी आपातकालीन कक्ष में, रिश्तेदारों या साथियों के बिना आता है। देखभाल में, एक दवा लागू करने का निर्णय लिया जाता है, जो उत्सुकता से, उसे एलर्जी है।

निवासी चिकित्सकों में से एक ने नोटिस किया और तुरंत एलर्जी को कम करने वाली दवा को लागू किया। यह पैदावार, रोगी को नुकसान पहुँचाए बिना, या उसकी अगली वसूली को प्रभावित करता है।

इनमें से कई घटनाओं को रिकॉर्ड नहीं किया गया है, उन्हें नीचा दिखाया गया है। निकट-विफलता की घटनाओं की सही रिपोर्टिंग और नियंत्रण रोगी की देखभाल में होने वाली प्रतिकूल घटना की संभावना से बचता है।

रुचि के विषय

अवेक्षण ईवेंट।

संदर्भ

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